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②相談したい身体の部位を選択して下さい   ※必須入力

⑥これまでにアレルギー症状がでたことはありますか？   ※必須入力

③その症状はいつ頃からですか？

④今までに美容治療を受けたことがありますか？   ※必須入力

⑤アートメイクを受けた経験はありますか？   ※必須入力

⑦現在治療中の病気はありますか？   ※必須入力

⑧現在、お薬を飲んでいますか？（はいの方のみご回答ください）※お薬手帳をお持ち方は診察時にお出しください。

⑨現在、妊娠・授乳中ですか？   ※必須入力

⑩近日中にイベント事はありますか？（パーティー・同窓会・参観日等）

⑪当院をどこで知りましたか？   ※必須入力

⑫その他、処置や手術を受ける上で不安なことがございましたらご記入ください

ご協力ありがとうございました。「個人情報保護法」に基づき適切に管理し、診療目的のみに利用させて頂きます