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■今までに脱毛をしたことはありますか ※必須入力

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受けた場所は？

エステ Revios大阪梅田院たろうメディカルクリニックただおかメディカルクリニック

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その他

最後に施術を受けたのはいつですか？

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脱毛部位（回数）は？（部位と回数を記入してください）

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トラブルはありましたか？

YES

NO

◆今までに羅ったことのあるご病気や手術歴、現在治療中ご病気について教えてください。 ※必須入力

【現在使用中の内服薬、漢方薬、サプリメント、塗り薬などはございますか？あれば薬剤名の記入をお願い致します。
　※たまに使用される飲み薬、塗り薬、目薬等もご記入ください（市販薬も含む）
　なければなしと記入をお願い致します。】 ※必須入力

◆アレルギー ※必須入力

なし麻酔金属

その他

ケロイド体質と診断されたことがある、またはその疑いがありますか。 ※必須入力

なしありわからない

施術部位に刺青やタトゥーがありますか ※必須入力

なし

あり（部位を入力してください）

◆美容施術のご経験、またはする予定はありますか？ ※必須入力

いいえ

はい (はいの方はいつ頃、どの施術を受けたのか記入ください。)

ご意見・ご要望などがあればご入力ください