姓名  ※必須入力

セイメイ(フリガナ)  ※必須入力

メールアドレス  ※必須入力

Q.希望施術部位にチェックをつけてください   ※必須入力

Q.アートメイク歴はありますか？
※他院での施術経験がある場合【他院修正料 ¥11,000/回】が発生します。   ※必須入力

Q.既往歴（治療の有無）にチェックをつけてください   ※必須入力

Q.妊娠・授乳についてチェックをつけてください
※授乳中は24〜72時間断乳で可能な場合もあります。
該当の方は必ずお申し出ください。   ※必須入力

Q.ヘルペスの既往歴についてチェックをつけてください   ※必須入力

Q.うつ症状の有無にチェックをつけてください   ※必須入力

Q.緑内障・白内障の有無にチェックをつけてください   ※必須入力

Q.ケロイド体質の有無にチェックをつけてください   ※必須入力

Q.施術希望の部位にホクロ・ニキビ・傷・いぼがありますか？   ※必須入力

Q.現在、使用している内服・外用薬はありますか？   ※必須入力

Q.抗凝固薬や抗血栓の使用の有無にチェックをつけてください   ※必須入力

Q.アレルギーの有無にチェックをつけてください   ※必須入力

Q.金属アレルギーの有無にチェックをつけてください   ※必須入力

Q.パッチテストをご希望されますか？
【パッチテスト料　別途¥5500】
※48時間経過観察が必要。当日は施術ができません。   ※必須入力

◆感染症の有無にチェックをつけてください。

Q.施術担当者（わかる場合）にチェックをつけてください

当日の体調や肌状態によっては医師の診察結果により施術が見送りとなる場合もございます。
予めご了承くださいますようお願い申し上げます。
ご来院前にニキビ・炎症・皮剥け等の肌トラブルがございましたらお早めにお知らせくださいませ。



【施術前後の注意事項】
・施術部位に傷(怪我)がある方は、アートメイク施術前2〜3ヶ月以上期間を空けてください。昔の傷はアートメイクが定着しない場合がございます。


　眉　
●施術前●
・通常の眉のメイクをしてご来院ください。
●施術後●
・当日から1週間は施術部位のバリア機能が低下しますので、感染症のウイルスや雑菌に触れないようにしてください。
・当日の入浴はシャワー程度にしていただき、飲酒や激しい運動などもお控えください。
・洗顔は普段通りで構いませんが施術した部位にクレンジング剤や洗顔料、メイクアップ化粧品が付着しないようアートメイク部分をなるべく避けてください。
・眉メイクは角質が完全に剥がれ落ちた後（約1週間）にお願いします。
れた場合キャンセル料が発生する可能性がございます。


　リップ　
●施術後●
・施術当日より3日間はヘルペスに感染する恐れがありますので、生物、刺激物は避けてください。
・当日から1週間は施術部位のバリア機能が低下しますので、感染症のウイルスや雑菌に触れないようにしてお渡しした軟膏を清潔な綿棒で食事の度に塗布してください。
・当日の入浴はシャワー程度にしていただき、飲酒や激しい運動などもお控えください。
・洗顔は普段通りで構いませんが施術した部位にクレンジング剤や洗顔料、メイクアップ化粧品が付着しないようアートメイク部分をなるべく避けてください。
・リップメイクは角質が完全に剥がれ落ちた後（1週間）からお願いします。



　アイライン　
●施術後●
・当日から1週間は施術部位のバリア機能が低下しますので、感染症のウイルスや雑菌に触れないようにしてください。
・当日の入浴はシャワー程度にしていただき、飲酒や激しい運動などもお控えください。
・洗顔は普段通りで構いませんが施術した部位にクレンジング剤や洗顔料、メイクアップ化粧品が付着しないようアートメイク部分をなるべく避けてください。
・アイラッシュ、まつ毛パーマ、アイラインメイクは角質が完全に剥がれ落ちた後（約1週間）にお願いします。
・数日目頭に目やにのような黒い色素が付着しますが浸透しきれていない色素の残りですので綿棒などで優しく取り除いてあげて下さい。


●禁忌●
・妊娠・授乳中の方
・重度アレルギーの方
・感染中の方
・ケロイド体質の方
・症状が安定していない方
・免疫力低下中の方
・血液サラサラ系の薬を内服中の方
・施術部位周囲を最近手術した方

当日キャンセルされた場合キャンセル料が発生する可能性がございます。   ※必須入力