問診票をご入力ください。
姓名 ※必須入力
セイメイ(フリガナ) ※必須入力
生年月日 ※必須入力
郵便番号 ※必須入力郵便番号から住所入力
ご住所(マンション・アパート名、部屋番号までご記入ください) ※必須入力
携帯番号 ※必須入力
ご職業 ※必須入力
身長
体重
ご来院のきっかけ ※必須入力
喫煙されますか? ※必須入力
お酒はのみますか? ※必須入力
本日はどのようなことでいらっしゃいましたか?
現在どういう症状がありますか?あてはまる症状を選択してください。 ※必須入力
いつから症状がありますか。 ※必須入力
今までにかかった病気がありますか? ※必須入力
現在服用している薬はありますか? ※必須入力
今までに手術をした経験はありますか? ※必須入力
食べ物のアレルギーはありますか? ※必須入力
お薬のアレルギーはありますか? ※必須入力
ご意見・ご要望などがあればご入力ください
該当する住所を選択してください。